DOLOR PÉLVICO Y PERINEAL

La pelvis es la región anatómica más inferior del tronco. Siendo una cavidad, la pelvis forma un embudo óseo y muscular que se estrecha hacia abajo. Está limitado por el hueso sacro, el cóccix, los iliacos y los coxales (que forman la cintura pélvica) y los músculos de la pared abdominal inferior y del perineo. La pelvis femenina contiene la parte final del intestino (colon sigmoideo y recto), la vejiga urinaria, los ovarios, las trompas de Falopio, el útero y la vagina. La pelvis masculina contiene igualmente la parte final del intestino (colon sigmoideo y recto), la vejiga urinaria, y los órganos sexuales masculinos que son la próstata y los conductos seminales. El dolor pélvico crónico es generalmente de causa desconocida. Pueden existir varias expresiones del mismo, como el dolor anal o rectal, el dolor perineal, el dolor escorial o del aparato reproductor masculino, el dolor vaginal o vulvodinia, el dolor en el bajo vientre con espasmos vesicales (que a menudo traduce una cistitis intersticial), y otras formas de presentación más complejas. Muy frecuentemente predomina el dolor en una región pero existe también de forma variable dolor en otras zonas. También puede ocurrir que a lo largo del tiempo varíe la localización del dolor en un mismo paciente.

El dolor pélvico frecuentemente es crónico, de difícil diagnóstico y responde inadecuadamente a los tratamientos.

Actualmente se disponen de varias opciones terapéuticas para tratar el dolor pélvico crónico. Algunas de ellas son la inhibición del plexo hipogástrico, inhibición del ganglio impar, la estimulación medular y la estimulación de nervios sacros.

DOLOR NEUROPÁTICO

El dolor neuropático es aquél que está originado por lesión o enfermedad del propio sistema nervioso, ya sea un pequeño nervio periférico, un tronco nervioso de mayor envergadura, o bien la médula espinal o el propio cerebro (por ejemplo, después de un accidente vascular cerebral). Existen multitud de enfermedades o trastornos que cursan con dolor neuropático. Algunos de los más frecuentes son la Neuralgia del trigémino, el dolor que se da tras la infección por el virus del Herpes Zoster, la neurópata de pies y piernas que se da en pacientes diabéticos, o el dolor urgente que padecen algunos pacientes de forma persistente después de una lesión traumática o después de una o múltiples cirugías.

Los pacientes con dolor neuropático refieren que su dolor tiene características especiales, que a menudo describen como ardor, escozor, quemazón, pinchazos, corrientes eléctricas o latigazos muy intensos. Estas sensaciones son importantes para poder orientar el diagnóstico. Otros hallazgos en los cuadros de dolor neuropático son la alodinia (dolor producido por estímulos que normalmente no son dolorosos, como el tacto suave), y la hiperalgesia (los estímulos dolorosos producen una respuesta dolorosa desproporcionada).

El dolor neuropático es de difícil tratamiento, ya que no responde bien a los medicamentos analgésicos habituales.

NEURALGIA DEL TRIGÉMINO

El nervio trigémino es el quinto (Vº) de los llamados pares craneales. Su función es transmitir la sensibilidad de la cara y de la parte anterior de la cabeza.

El dolor de la neuralgia del trigémino es probablemente uno de los más intensos que existen. Se manifiesta generalmente con crisis de dolor punzante o eléctrico, de segundos de duración en una mitad de la cara. Estas crisis pueden repetirse varias veces al día.

El tratamiento inicial es farmacológico. Los pacientes que no responden al tratamiento farmacológico precisarán un tratamiento percutáneo mínimamente invasivo mediante radiofrecuencia (inhibición de parte del ganglio del trigémino o ganglio de Gasser con calor) u otras técnicas.

FRACTURAS VERTEBRALES

La columna vertebral está formada por vértebras (7 vértebras cervicales, 12 vértebras dorsales o torácicas, 5 vértebras lumbares, hueso sacro y cóccix). Estas vértebras pueden sufrir fracturas, fisuras o aplastamientos, que pueden ser muy dolorosos, aunque no es infrecuente encontrar fracturas antiguas, ya consolidadas, en pacientes que no han tenido constancia de ello. Las vértebras que sufren fracturas más frecuentemente son las de la columna dorsal y lumbar, seguidas del sacro. Las fracturas de vértebras cervicales son muy poco frecuentes. El desencadenan para que una vértebra sufra una fractura suele ser un traumatismo de mayor o menor envergadura, como una caída. Sin embargo, en pacientes de edad, con osteoporosis avanzada, o con otras enfermedades, pueden darse fracturas con traumatismos mínimos (por ejemplo, un golpe de tos), o incluso sin traumatismo.

La causa más frecuente de fractura vertebral es la osteoporosis, que, a su vez, puede tener diversas causas. Con menor frecuencia las fracturas pueden deberse a otras enfermedades metabólicas o endocrinológicas, enfermedades hematológicas como el mieloma, o bien a metástasis de tumores que se hallan en una localización distinta de la vértebra. Las fracturas vertebrales por lo general causan un dolor muy intenso acompañado de una gran incapacidad para movilizarse. También se acompañan de pérdida de altura y curvatura de la columna vertebral (cifosis). Algunos pacientes no toleran la posición en decúbito y precisan dormir sentados. Lo contrario también puede ocurrir.

Hasta hace relativamente poco, el tratamiento que se prescribía para las fracturas vertebrales era la colocación de un corsé rígido, el reposo en cama y la administración de analgésicos y otros medicamentos. Dicho tratamiento se mantenía durante el tiempo que se estimaba necesario para que la fractura se consolidara y el dolor cesara. Sin embargo, en un gran porcentaje de pacientes, los cambios estructurales producidos por la fractura llevaban a la cronificación del dolor y a la progresión de la incapacidad y la dependencia. Estas consecuencias se veían aumentadas en pacientes con más de una fractura vertebral, con un efecto acumulativo.

Actualmente se recomienda un protocolo terapéutico consistente en analgesia potente, medicación antirresortiva de última generación (para evitar nuevas fracturas y potenciar la consolidación de la vértebra fracturada), y rehabilitación temprana. En algunos pacientes en que no se consigue aliviar el dolor con estos métodos, existen nuevas técnicas que permiten un alivio del dolor casi inmediato, como son la Vertebroplastia y la Cifoplastia. En diferentes modalidades, consisten en inyección de cemento médico en el interior de la vértebra mediante la introducción de unas cánulas a través de la piel. Para pacientes que no sean candidatos a técnicas de cementación vertebral y cuyo dolor no sea controlable con los medicamentos de que se dispone, existe la posibilidad de emplear una infusión continua de fármacos a nivel espinal, ya sea mediante una bomba de infusión externa o con una bomba totalmente implantable y programable.

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