Mecanismos para prevenir dolor agudo a crónico

El dolor es la principal causa de consulta médica en nuestro país y a nivel global. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés) defi ne el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial. Ésta subraya que no solamente se involucra el proceso fi siológico de estimulación de nociceptores, sino que abarca también un componente afectivo importante, que hace al dolor un fenómeno tan complejo y personal. Existen cuatro procesos básicos de la nocicepción: transducción, conducción, modulación y percepción, en cada una de ellas se puede tratar el dolor. Ante un estímulo nocivo o daño tisular, se libera una serie de neurotransmisores que se conocen en conjunto como «Sopa infl amatoria»: prostaglandinas (PG), bradicinina (BK), factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), hidrogeniones (H), factor de crecimiento neural (NGF), histamina, ATP y de manera retrógrada substancia P (Sp) y péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) que producen vasodilatación y degranulación de mastocitos. Esta sopa infl amatoria va a sensibilizar al nociceptor e incrementar la expresión de canales de sodio facilitando así la generación y transmisión de estímulos. Esto se conoce como sensibilización periférica y en esencia disminuye el umbral nociceptivo y facilita las respuestas nocifensivas para promover una adecuada recuperación de los tejidos. Ésta es la base fi siopatológica del dolor agudo. Cuando no es manejado correctamente, existe el riesgo de que se genere una sensibilización central y entonces los mecanismos primordiales de génesis y perpetuación del dolor son diferentes, pasando ya a segundo término lo que ocurre en la periferia(1). El dolor se clasifi ca comúnmente en agudo y crónico. El dolor agudo implica una condición dolorosa con un inicio rápido o de un curso corto, mientras que el dolor crónico se conoce como una condición dolorosa persistiendo más allá del tiempo normal de curación. La transición del dolor agudo al dolor crónico es una entidad observada asociada con enorme carga en el sistema de salud. La minimización de esta transición ha sido un desafío durante décadas. Numerosos estudios han investigado diferentes factores que aumentan la susceptibilidad en la transición de dolor agudo a crónico(2). Algunas hipótesis señalan que el dolor crónico resulta de: 1) señalización nociva persistente en la periferia; 2) cambios neuroplásticos desadaptativos duraderos en las astas dorsales de la médula espinal y/o estructuras superiores del sistema nervioso central que refl ejan una multiplicidad de factores, incluidos los factores neurotrófi cos liberados periféricamente y las interacciones entre las neuronas y la microglía; 3) la modulación inhibitoria comprometida de la señalización nociva en las vías medulares espinales; 4) modulación facilitadora descendente; y 5) remodelación cerebral inadaptada en función, estructura y conectividad(3). En 1999, la IASP publicó lo que sigue siendo la defi nición más aceptada de dolor crónico postquirúrgico (CPSP). Éste se defi ne como el dolor que se desarrolla después de la intervención quirúrgica, después de la exclusión de otras causas, con una duración mayor a dos meses, y relacionado con una condición precedente de cirugía.

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El adecuado tratamiento del dolor agudo postoperatorio tiene como objetivos: minimizar el malestar del paciente; facilitar la recuperación postoperatoria; evitar las complicaciones deletéreas relacionadas con el dolor; permite una movilización activa y  pasiva precoz para conseguir una plena recuperación funcional; eliminar o controlar de manera efectiva los efectos secundarios asociados al tratamiento; y evitar la cronifi cación del dolor(8). La identifi cación preoperatoria de alguno de estos factores nos permitiría predecir qué pacientes son más susceptibles de sufrir dichos cuadros dolorosos crónicos y además, se podrían llevar a cabo estrategias analgésicas multimodales perioperatorias con una fi nalidad preventiva(9). Frecuentemente el dolor postoperatorio es subtratado y sólo en algunos sitios se hace en conjunto con el algólogo y/o anestesiólogos, en la gran mayoría están los residentes a cargo. Sin embargo, el manejo suele ser inadecuado debido a que existe falta de comunicación, utilización subóptima de combinaciones sinérgicas de analgésicos opioides, defi ciencia de analgésicos a nivel hospitalario, hay infrautilización de técnicas regionales y terapias no farmacológicas. Se dispone de varias opciones terapéuticas para alcanzar estos objetivos: analgésicos no opioides; analgésicos opioides; técnicas analgésicas especiales: como son analgesia regional, analgesia controlada por el paciente (ACP) y finalmente el manejo intervencionista del dolor.

 

 

 

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